Sangrado menstrual abundante (SMA)

Sangrado menstrual abundante (SMA)

Sangrado Menstrual Abundante 
http://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-sangrado-menstrual-abundante-sma-actualizado-S0304501313001957
El sangrado menstrual abundante afecta entre el 8 – 27% de la población global y hace referencia a la perdida excesiva de sangre menstrual que disminuye la calidad de vida de la mujer en sus diferentes aspectos, además de representar un elevado número de muertes. Se han considerado como factores de riesgo la obesidad, alta paridad, la adolescencia y la perimenopausia; colllmo también el uso de anticonceptivos hormonales como factor protector

El SMA junto con el sangrado intermensual compone el sangrado uterino anómalo (SUA). La FIGO estableció una clasificación del sangrado uterino anómalo no relacionado con el embarazo llamada PALMA – INDICE; para las causas estructurales (PALMA): Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad; y para las causas no estructurales (INDICE): Inespecifica, Disovulacion (en donde el endometrio esta constantemente estimulado por estrógenos lo que a largo tiempo se traducirá en un tejido frágil susceptible a hemorragias), Iatrogenica, Coagulopatia, Endometrial.

El diagnostico se enfoca a una historia clínica detallada describiendo las características del sangrado como duración, cantidad, regularidad, síntomas asociados, posible etiología e impacto en la calidad de vida de la paciente; un examen físico adecuado con pruebas de especuloscopia y exploración pélvica con tacto bimanual para descartar otros orígenes del sangrado; dentro de las pruebas de laboratorio se pueden solicitar un cuadro hemático que revelara una posible anemia asociada a un déficit de hierro; pruebas hormonales como la subunidad B de la gonadotropina para descartar embarazo, y otras hormonas pero con justificación clínica; pruebas de hemostasia para descartar la etiología más frecuente que es la enfermedad de von willebrand entre otras como anomalías de la medula ósea y alteración de los factores de la coagulación; las técnicas de imagen nos ayuda para buscar las causas orgánicas siendo el de elección la ecografia transvaginal que puede acompañarse con sonohisterografia, y cuando estas no nos dan datos precisos está indicado una histeroscopia; y por último es importante investigar la parte histológica a través de una biopsia endometrial ciega por aspiración que es de elección especialmente en mujeres mayores de 45 años o en las que no responden el tratamiento.

Los objetivos del tratamiento son corregir la anemia, disminuir la cantidad del sangrado menstrual, prevención de recurrencias, prevención de las consecuencias a largo plazo de la anovulación, mejorar la calidad de vida, las modificaciones en los estilos de vida no han mostrado beneficios. El tratamiento médico se considera cuando no hay patología estructural o cuando hay miomas; en el SMA existe un aumento en las prostaglandinas vasodilatadoras y disminución de las vasoconstrictoras y el tratamiento médico no hormonal se considera de elección en estas pacientes; con los AINE no se ha demostrado gran utilidad excepto en las mujeres con SMA y dismenorrea asociado al uso de DIU; por otra parte también se pueden usar antifibrinoliticos para disminuir las perdidas menstruales ya que en estas mujeres se ha encontrado mayor concentración de activadores de plasminogeno, especialmente con el ácido tranexamico que produce una disminución del sangrado a las 2 o 3 horas después de la administración a una dosis de 1 - 1.5 gr / 6 – 8 horas via oral sin efectos secundarios significativos.

En un estudio realizado se comparo la eficacia del manejo medico habitual con el uso del DIU y se encontró que este último es más efectivo en la reducción del sangrado. El tratamiento médico hormonal sería el de elección en estas pacientes con SMA, pero siempre evaluando la posición de las pacientes si desean o no gestación; como primera opción se cuenta con el uso del dispositivo intrauterino liberador de levonogestrel (DIU – LNG) que producía una disminución del sangrado menstrual del 80 – 94%, y de segunda opción se tiene los anticonceptivos orales preparados con valerianato de estradiol y dienogest (VE2 –  DNG) que disminuyo entre el 87 – 89%, y demás combinaciones, el uso del anillo vaginal disminuyo el 68%.

Se considera el tratamiento quirúrgico del SMA para patologías organicas como pólipos, miomas; y para los que no tienen patología organica y tratamientos anteriores  no han resuelto el problema se procede a realizar ablacion encometrial que es destrucción quirúrgica del endometrio por diferentes métodos como vaporizaciones endometriales (primera generación) o por aplicación de energía que destruye uniformemente el endometrio (segunda generación) como energía eléctrica bipolar y el balón térmico;  estas son las de elección para el tratamiento quirúrgico del SMA pero se suman una serie de complicaciones como perforación uterina, hematómetra, hemorragia, infección pélvica y quemaduras; el otro procedimiento es la histerectomía, que es la solución definitiva pero solo se usa cuando ninguno de los anteriores tratamientos ha logrado beneficio y cabe resaltar que se asocia a complicaciones mas graves como a prolongación en el proceso de recuperación; el legrado endometrial solo se usa en casos de emergencia, por lo tanto no se considera opción terapéutica